Psicoterapia, Psicanálise, Saúde Mental e Humanidades: Depressão / Melancolia

Síntese de palestras ministradas por René Schubert acerca da temática: Depressão. O tema tem muitos pontos de vista e maneiras de ser abordado. Aqui transcrevo alguns dos apontamentos feitos durante aulas e palestras proferidos abordando a depressão - claro que o tema é muito mais vasto e complexo do que coloco aqui. Utilizo principalmente o referencial da psicologia e psicanálise, assim como referências da psiquiatria e neurologia, mas compreendo que muitos outros referenciais e teorias poderiam aprofundar e complementar o material exposto aqui. As informações postadas aqui são referentes a pesquisa de dados feitas no ano de 2016.

Espero que a leitura propicie informação, reflexão e maiores questionamentos!

"Ah, Quanta melancolia!

Quanta, quanta solidão!

Aquela alma, que vazia,

Que sinto inútil e fria

Dentro do meu coração!

Que angústia desesperada!

Que mágoa que sabe a fim!

Se a nau foi abandonada,

E o cego caiu na estrada

Deixai-os, que é tudo assim.

Sem sossego, sem sossego,

Nenhum momento de meu

Onde for que a alma emprego

Na estrada morreu o cego

A nau desapareceu. "

Fernando Pessoa

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) - 350 a 400 Milhões de pessoas sofrem de alguma forma de depressão. Ou seja, 5% da população Mundial. No Brasil os números são mais substantivos - segundo IBGE, 7,6% da população brasileira foi diagnosticada com depressão. Segundo a FIOCRUZ, 1 em cada 4 mulheres sofrem com a depressão pós-parto, maior número na média global (Julho 2016 - Folha de SP)

A principal e mais séria complicação da depressão é o suicídio. Estima-se que 15% dos pacientes com depressão primária venham eventualmente a cometer o Suicídio.

A depressão afeta 350 a 400 milhões de pessoas em todo o mundo e leva, anualmente, a 800 mil casos de suicídio. Mesmo com tanto remédio, o número de pessoas sofrendo de depressão dobrou nos últimos 50 anos - Atualmente 10% da população mundial sofre do mal.
O suicídio é, atualmente, a terceira principal causa de morte em crianças de 5 a 14.anos e a segunda em adolescentes e adultos jovens de 14 a 24 anos.
As taxas de suicídio efetivo em homens são maiores do que em mulheres, enquanto as taxas de tentativas de suicídio são maiores em mulheres.
O risco de ter a doença é de 3 a 12% nos homens e de 20 a 26% nas mulheres, sendo que esse risco aumenta caso o parentesco seja de primeiro grau com as pessoas que já tem o diagnóstico. As proporções podem aumentar de acordos com outros fatores de risco como consumo de álcool e outras drogas. Não existem estudos conclusivos que possam afirmar que a depressão seja uma doença genética, mas sabe-se que na maioria dos casos existe antecedentes familiares.
Já em populações clínicas, a incidência é ainda maior, uma vez que a depressão é encontrada em 5% a 10% dos pacientes ambulatoriais e 9% a 16% de internados.
Pacientes com doenças clínicas e depressão têm maior risco de não aderirem às recomendações médicas. Depressão e ansiedade parecem aumentar a percepção de sintomas físicos inexplicáveis . A associação entre depressão e doenças clínicas é muito freqüente, levando a pior evolução tanto do quadro psiquiátrico como da doença clínica, com menor aderência às orientações terapêuticas, além de maior morbidade e mortalidade.
A depressão muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada, principalmente pela presença de sintomas depressivos, que também podem ocorrer em doenças crônicas, como fadiga e anorexia.
A OMS classificou a depressão como uma das doenças que mais causam incapacidade. É a 4ª numa lista de 5.

A palavra depressão é utilizada para designar tanto um estado afetivo denominado tristeza, que se constitui como resposta universal às situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades.

Alguns sinais:

Humor depressivo ou irritabilidade, ansiedade e angústia
Desespero, Desamparo, Sentimento de Abandono
Desânimo, cansaço fácil, necessidade de maior esforço para faz
Falta de vontade e indecisão
Desinteresse, falta de motivação e apatia
Desatenção, falta de foco, impaciência
Dificuldade quanto a memória e fatos e eventos
Perda ou aumento do apetite e do peso
Insônia – Distúrbios de sono
Dores físicas
Insegurança, culpa, auto acusação, auto depreciação, pessimismo
Pensamentos de morte, ideação suicida
Dificuldades na esfera sexual, relacional, social

Sintomas e sinais do ponto de vista psiquiátrico:

Afetivos – irritabilidade aumentada, sentimento de falta de sentimento, apatia, choro fácil, sentimento de melancolia, tristeza, angústia ou ansiedade, desespero, desesperança;
Alterações Ideativas – pessimismo em relação a tudo, ideias de arrependimento e culpa, tédio, desejo de suicídio;
Cognitivos – déficit de atenção, concentração, memória, dificuldade de tomar decisões;
Autovaloração – baixa auto-estima, incapacidade, vergonha e autodepreciação;
Volição e psicomotricidade – aumento na latência, diminuição da fala, redução da voz, negativismo, lentidão psicomotora;
Sintomas Fisiológicos – fadiga, cansaço, perda ou aumento de apetite, perda de interesse sexual, insônia ou hipersomnia, anedonia;
Sintomas Comportamentais - passividade, evitação e déficit social.

O indivíduo deprimido pode excluir os acontecimentos positivos dando mais ênfase aos acontecimentos negativos.

As pessoas deprimidas colocam significados distorcidos em três domínios aos eventos da vida. O interno versus externo, onde o indivíduo deprimido assume culpa excessiva pelos eventos negativos. Global versus específico, onde concluem que as ocorrências negativas são de implicações de longo alcance, globais ou totalmente abrangentes. Fixo versus mutável, na qual situações negativas ou problemáticas são vistas como imutáveis sem melhoria no futuro.

Para Aaron T. Beck (2007) as atribuições por acontecimentos negativos são sempre internas, devido à autocrítica e culpa excessiva, administra autopunição excessiva, inibindo seu comportamento, enquanto que os acontecimentos positivos são atribuídos ao externo.

As tarefas de vida diária são prejudicadas e é evidenciado o aumento da dependência, pois o deprimido se enxerga desamparado, devido ao emprego de grande dificuldade às tarefas simples do cotidiano esperando sempre que essas tarefas terminem mal, assim o indivíduo vai buscar ajuda e tranquilização em pessoas as quais considera mais competente que ele.

Discurso depressivo...ou melhor, depreciativo:

“Meu trabalho é desnecessário”

“Tudo o que faço fica ruim, é uma porcaria”

“Tento manter meus funcionários motivados, mas eu não estou motivado”

“Meu trabalho é chato”

“Minhas filhas não precisam de mim”

“Não consigo me relacionar com minhas filhas”

“Sou obrigado a continuar porque tenho filho(a)s”

“Não tenho controle sobre meus filhos”

“Se eu falar o que sinto, vou estragar tudo”

"Ninguém confia em mim”

"Acho que só vai piorar"

“Não tenho como mudar isso”

“Sou infeliz e deixo todos a minha volta infelizes”

"Nunca vou fazer o que gosto”

“Nada da certo na minha vida”

“Vou me esforçar para que? Sei que não vai dar certo!”

“Não queria sair da cama...ia ser tudo igual”

“Como alguém vai se interessar por mim, não sou interessante”

“Não consigo terminar nada: ler um livro, as tarefas domésticas, ver um filme...”

“Não gosto deste jeito que sou...queria ser outra coisa”

E é com esta carga afetiva, com estas crenças e palavras que muitas vezes a pessoa com depressão se manifesta, se insere no dia a dia, se condiciona, replica e intensifica a dinâmica depressiva. Estas frases foram selecionadas a partir de colocações feitas por pacientes em alguns momentos no tratamento psicoterapêutico e, traduzem de maneira clara o posicionamento pessimista, desanimado, inseguro, receoso, triste e depreciativo do paciente com depressão.

Depressão / Melancolia

Há uma distinção histórica, estrutural e dinâmica entre melancolia e depressão.
A psiquiatria, organizada pela nosografia - a busca sintomática - utiliza o termo depressão e subdivide tal em vários subtipos.
A psicanálise, que se baseia na postura do sujeito frente ao seu sintoma e qual uso faz disto, utiliza o termo melancolia – como estrutura e depressão, como uma da sintomatologia – Sigmund Freud desenvolve tal temática no trabalho “Luto e Melancolia” (1917)
A crise depressiva pode aparecer sem motivo aparente, porém é comum encontrarmos causas desencadeantes como: um choque emocional ou situações de conflito
O Início: Lento – pessoa por semanas começa a se queixar de desanimo, cefaléias, dificuldades no trabalho (concentração), falta de disposição em geral e insônia.
Apresentação: O melancólico geralmente permanece sentado, em geral imóvel, corpo dobrado, rosto pálido e trás a mascara da tristeza – os traços caem, olhos são abertos e olhar fixo, a testa franzida – a fala é rara, sendo mais comuns gemidos e choros.
O melancólico se abandona à inércia – a inibição psíquica é muito presente. A linguagem é restrita até chegar ao mutismo. Tristeza profunda e desconsolada acompanham a pessoa. O sentimento de auto comiseração destroi a auto-estima da pessoa lentamente.
Sentimentos de auto-depreciação, impotência, incapacidade acompanhados de improdutividade. Anestesia afetiva, pessimismo constante, auto acusações e sintomas hipocondríacos. Excesso ou falta de sono. O desejo e a busca da morte são evidentes na rejeição do alimento e nas idéias de morte e do morrer.
Somaticamente: Os distúrbios digestivos são constantes; observam-se náuseas, anorexia, constipação ou episódios de diarreia. Diminuição dos reflexos e hipotonia muscular. Perturbações no pulso e pressão arterial.
É fundamental não perder de vista a duração da evolução espontânea – abreviada pelas terapêuticas atuais – passados 3 meses o quadro tende a agravar e se firmar.
O retorno do sono e apetite sempre indicam sinais de retorno do equilíbrio - vitalidade.

Psicofarmacologia

Em diversos quadros de depressão o acompanhamento de um profissional psiquiatra é de fundamental importância e muitas vezes serão ministrados antidepressivos e outros psicotrópicos visando auxiliar o paciente no enfrentamento e recuperação da depressão.

Estudos detectaram que alterações bioquímicas foram identificadas no cérebro das pessoas deprimidas, como níveis diminuídos de serotonina e/ou aumentados da enzima monoamino oxidase, perda de células do hipocampo e padrões anormais de atividade neural na amígdala e em partes do cortex pré-frontal dorso-lateral. Porém os mecanismos que provocam essas alterações bioquímicas são desconhecidos

Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor e, consequentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global.

Os antidepressivos foram desenvolvidos para bloquear vários aspectos do processo de transmissão sináptica nos neurônios que contêm serotonina, norepinefrina e dopamina no cérebro e, por isso, aumentam os níveis desses neurotransmissores. Com o aumento dos níveis dos neurotransmissores, o humor e as emoções devem se estabilizar e, talvez, voltar ao normal ( lembrando que com cada paciente a interação com a medicação é singular, por fatores diversos).

Alguns antidepressivos podem ter efeitos colaterais como mudança na pressão arterial e na produção de saliva. Os antidepressivos podem interferir em outras funções, como apetite, sono e função sexual. Por isto o acompanhamento com o psiquiatra é fundamental para verificar a presença e/ou predominância de efeitos colaterais, os efeitos e resultados obtidos e com isto fazer a administração da medicação que melhor se adapte ao cliente - em um acompanhamento de médio e longo prazo.

Os antidepressivos são classificados de acordo com os neurotransmissores que afetam e a forma como afetam. Antidepressivos mais conhecidos e utilizados: Zoloft, Prozac, Sertralina, Efexor, Imipramina, Fluoxetina, Citalopran, Paroxetina, entre outros.

Alguns subtipos da Depressão (Psiquiatria):

Episódio ou fase Depressiva: fadiga, perda de concentração, sentimentos de culpa, distúrbios sono e apetite, alteração de humor – 1 à 2 meses

Distimia: depressão crônica – intensidade leve, porém duradoura. Mau humor crônico, irritabilidade e desesperança – Ininterruptamente por 2 anos

Depressão atípica: aumento do apetite (doce) com ganho de peso, hipersonia, sensação de peso no corpo, sensibilidade exacerbada á “possibilidade de rejeição”, reatividade humorosa, fobias e aspecto histriônico

Depressão Psicótica: considerada uma depressão severa devido ao grave risco suicídio.

sintomas depressivos associados a alucinação e delírios. Apatia e Impulsividade.

Esturpor Depressivo: estado no qual o indivíduo permanece dias na cama ou

cadeira, sofá em estado de catalepsia com negativismo e mutismo – as complicações

clinicas podem levar à morte.

Depressão Ansiosa: inquietação psicomotora associada à angustia; Insônia, Irritação e

impulsividade que, num momento pode levar ao suicídio.

Depressão Melancólica: sintomas clássicos das depressões endógenas – andedonia,

tristeza vital, angustia, lentificação, perda de apetite e peso, ideação de culpa, insônia,

ideação suicida - piora de manhã e melhora durante o dia.

Depressão Secundária: associada à doenças ou quadro somático – AVC/Derrame

/Câncer/Impotencia Sexual/ Stress/Lupus/AIDS - entre outros quadros clínicos

Transtorno Bipolar - Psicose Maníaco - depressiva - PMD: alternância de períodos de depressão e mania. Nesta fase, a pessoa apresenta modificações na forma de pensar, agir e sentir e vive num ritmo acelerado, assumindo comportamentos extravagantes como sair comprando compulsivamente e/ou envolvendo-se em experiências perigosas sem levar em conta o mal que podem causar

Melancolia e Luto (Psicanálise):

Para a Psicanálise, o traço principal da melancolia é o desinteresse gereneralizado pela vida (perda da vitalidade), a banalização de todos os eventos e indiferença pelos acontecimentos.
“Na melancolia, a agressividade volta-se contra si mesmo, em uma atitude propriamente de aniquilamento do “ego” . Esta agressividade está sempre estreitamente ligada à angústia” Sigmund Freud
A Paixão pela Tristeza
Sigmund Freud e Karl Abraham foram os psicanalistas que mais se ocuparam da melancolia e que mais acrescentaram com suas idéias pontuais: foi Freud que desenvolveu o conceito de melancolia em seu comparativo com o Luto
A abordagem psicanalítica admite que o melancólico expressa por seu comportamento auto-acusador uma profunda frustração de não ser amado e de não poder mais amar – a melancolia é uma situação de “perda do objeto amado” - se porta como se estivesse de luto pelo objeto (imaginário, simbólico ou real)
No luto temos um processo, elaboração partindo da relação objetal (Real e Fantasia) e relação com o mundo (interno e externo). Na melancolia o próprio Eu (ego) do sujeito esta em questão, sofrendo diretamente a perda, empobrecimento, vazio, desvalorização.

Luto e Melancolia - e como a instância do EU (ego) se comporta, lida, administra.

No relacionamento a dois há o espaço do Eu, o espaço do Outro e o espaço compartilhado, o Nós. Muitas vezes se usa a expressão "Ele(a) foi embora e deixou um buraco/vazio em mim" "Levou um pedaço de mim". Na Melancolia há o buraco, vazio...no luto a elaboração deste com o o passar do tempo ( tempo aqui singular para cada um)

Fases do Luto: Negação, raiva, barganha, depressão e aceitação - teoria desenvolvida pela médica Elisabeth Kubler-Ross

Alguns exemplos do discurso presente durante as fases o Luto

Tratamento:

A depressão é uma doença reversível, ou seja, há cura completa se tratada adequadamente
Principalmente atividade e enfrentamento! Tirar-se do ciclo repetitivo, passivo, queixoso auto-destrutivo, auto-piedoso e mórbido que o estado depressivo ou melancolia institui!
Psicoterapia Individual e/ou Familiar se for o caso
Acompanhamento psiquiátrico psicofarmacologico, dependendo da gravidade do quadro - uso de antidepressivos ou ansiolíticos
Acompanhamento nutricional
Atividade física – caminhada, natação, equitação, dança, yoga - movimente-se!
Atividade social – Investimento em hobbys, cursos, estudos. Encontros sociais com familiares, amigos e colegas.